송파 김미경산부인과·여성의원

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대리처방 요건 및 구비서류 안내

STEP 1
사본발급 창구방문

STEP 2
신분증 확인 및 구비서류 제출

STEP 3
수납 및 사본수령

• 신청인 : 환자본인

• 구비서류 : 본인신분증

신청인	구비서류	비고
친족 (환자의 배우자, 직계존속ㆍ비속, 배우자의 직계존속)	· 환자 신분증 사본 · 신청인 신분증 사본(여권, 운전면허증, 주민등록증 등) · 가족관계 증명서, 주민등록등본 등 친족관계 확인 서류(가족관계서류는 환자 또는 신청인 기준으로 발급, 건강보험증 확인 불가능) · 환자가 자필 서명한 동의서	▶ 환자나이 · 만 14세 미만의 미성년자 : 동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하며 가족관계 증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 제출 · 만 17세 미만 주민등록미발급자 : 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본(주민등록번호 전체 확인) · 만 17세 이상 : 주민등록법 제24조 제1항에 따라 주민등록증 발급 후 가능
환자 대리인 (형제, 자매, 보험회사 등)	· 환자 신분증 사본 · 신청인 신분증 사본(여권, 운전면허증, 주민등록증 등) · 환자가 자필 서명한 동의서 · 환자가 자필 서명한 위임장

※ 가족관계증명서, 주민등록등본 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효함
* 관련 근거 : 의료법 시행 규칙 제13조의 3항

신청인	구비서류	비고
환자 사망, 의식불명 또는 중증 질환, 부상, 행방불명, 의사무능력자	▶ 공통 · 신청인 신분증 사본 · 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류	▶ 예외 사항 · 환자의 형제ㆍ자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속ㆍ비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출 (친족이 없음을 증명하는 서류 및 확인서)
환자 사망, 의식불명 또는 중증 질환, 부상, 행방불명, 의사무능력자	▶ 분류 · 환자 사망 : 사망사실 확인서류(가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등) · 환자 의식불명 또는 중증 질환, 부상 : 의식불명, 중증 질환, 부상 등으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 · 환자 행방불명 : 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등) · 환자 의사무능력자 : 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

※ 가족관계증명서, 주민등록등본 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효함
* 관련 근거 : 의료법 시행 규칙 제13조의 3항

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